Por segundo año, la revista bellezaMÉDICA y la Sociedad Española de Ginecología Estética Regenerativa y Funcional (SEGERF) han firmado un acuerdo de colaboración para publicar un especial sobre Ginecoestética, dando voz a los profesionales de las distintas especialidades que engloba esta disciplina, quienes hablarán sobre su historia y características, además de las novedades en distintas técnicas y tratamientos utilizados.
Introducción. Historia y características
- Láser
- Radiofrecuencia
- Carboxiterapia
- HIFU
- LED
- Ácido hialurónico
- Mesoterapia
- Plasma rico en plaquetas
Evolución
Esta subespecialidad ha tenido una rápida evolución en los últimos años. La Dra. Fernández explica que “tiene una historia muy reciente, pero estoy convencida de que ha llegado para quedarse. En el año 1996, en Estados Unidos, se comenzó a hablar del aspecto estético y cosmético de la ginecología con las reconstrucciones de labios menores. Sobre medicina regenerativa, el primer artículo aparece en el año 2011, del Dr. Gaspar, con el uso del láser. Ya en el año 2015, empieza a editarse mucho más, hasta llegar a la actualidad con más de 150 publicaciones y muchos profesionales de distintas especialidades interesados.
Procedimientos alternativos para la mejora de la disfunción sexual
del abdomen, por qué no se puede mejorar la estética del área genital, mejorando incluso la función sexual y los síntomas molestos del envejecimiento”.
Rejuvenecimiento vulvovaginal
- Vontouring (lifting o embellecimiento vulvar)
- Laxitud vulvar
- Laxitud vaginal
- Vulvovaginitis atrófica
- Incontinencia de esfuerzo
- Vejiga hiperactiva
- Disfunción sexual
- Cistocele – Rectocele
- Incontinencia fecal
- Estrechamiento anal
- Estética anal
A la derecha: anatomía de los labios mayores.
Ilustraciones del libro: “Cirugía estética genital masculina y femenina”, del Dr. Ramón Vila-Rovira.
Acerca de los procedimientos médicos utilizados, el Dr. Fernando Aznar explica que son: “fáciles, no quirúrgicos, ambulatorios, cortos en su tiempo de realización, seguros, eficaces con resultados predecibles, sin complicaciones (quemaduras o ampollas), sin uso de anestesia general, no necesitan medicación, sin downtime (sin reposo ni convalecencia importante) y”, resalta el doctor, “con una satisfacción de la paciente muy alta”.
Toxina botulínica
HIFU vulvovaginal
Carboxiterapia genital
“El tratamiento de carboxiterapia”, señala el experto, “consiste en microinyecciones de CO2 en toda el área genital para estimular el crecimiento de nuevos capilares en los tejidos, mejorando su oxigenación y por tanto su trofismo. Está indicado, principalmente, en procesos de antiaging íntimo para mejorar la sequedad vaginal y la atrofia cutánea en la vulva. Es un maravilloso complemento en todas las dermatosis vulvares y mejora los resultados postquirúrgicos de las labioplastias y otros procedimientos de cirugía íntima”.LED vulvovaginal
- Láser CO2
- Láser Erbium-YAG
- Láser de diodo
- Radiofrecuencia vulvovaginal
- HIFU vaginal
- Luz LED vulvar-vaginal
- Carboxiterapia vulvovaginal
- Mesoterapia
- Ácido hialurónico
- Toxina botulínica
- Cremas despigmentantes
- Geles rejuvenecedores
- Hilos vulvares – perineales tensores
- Plasma rico en plaquetas
- Transferencia de células de grasa
Radiofrecuencia
El Dr. Cesar Arroyo es vicepresidente de SEGERF, con una dilatada trayectoria profesional en el manejo de diferentes aparatos láser y otros dispositivos basados en la energía. Explica que “la radiofrecuencia es una técnica muy conocida en otros campos de la medicina, su aplicación en la zona vulvo genital femenina se puede definir, principalmente como segura, efectiva e inocua, basada en la aplicación de calor controlado y en profundidad, pudiéndose utilizar de dos formas:
- Monopolar
- Bipolar
El uso de una u otra se deberá a la profundidad a la que queramos depositar el calor en la zona a tratar y también al efecto biológico que queramos producir. Principalmente, tiene un carácter regenerativo tisular y tensor. Los tratamientos son indoloros, ambulatorios y su empleo puede ser como único tratamiento o en combinación con otras técnicas para potenciar o mejorar su eficacia”.
Patologías a tratar
“Fundamentalmente, su uso principal es en la atrofia vulvovaginal, el conocido como síndrome genitourinario de la menopausia GSM. Se utiliza en todos los casos de atrofia, pero principalmente en aquellos donde ésta es muy grande y no podemos utilizar otros procedimientos debido al tamaño de las piezas de mano ginecológicas o para evitar un prolongado efecto inflamatorio cuando este existe ya de base. El mecanismo de acción es la regeneración de la lámina propia y la mayor actividad vascular, que producirá un aumento de las secreciones disminuidas por la ausencia de estrógenos”, indica el doctor.
“También se usa para el control de determinados grados de incontinencia urinaria y del síndrome de dilatación del canal vaginal, donde se manifiesta una holgura tras los partos que no regresa tras un tiempo determinado y que produce insatisfacción sexual debido a la disminución del roce en las relaciones coitales.
Asimismo, también se utiliza para el embellecimiento de la zona externa, en los ca- sos donde predomina la hiperlaxitud de los tejidos, como puede ser en el caso de la zona vulvar, sustituyendo en determinadas circunstancias a las terapias de relleno”, añade.
“Su ventaja fundamental radica en su menor agresividad y mayor tolerabilidad que otras técnicas utilizadas en esta área y también, porque no genera ningún tipo de trastorno a nivel superficial ni en la mucosa vaginal”, asegura.
Importancia de la nutrición
El Dr. Arroyo explica que “cualquier técnica basada en calor para la regeneración de tejidos necesita que existan en el organismo suficientes elementos para poder producir colágeno. Estos son: proteínas y sus aminoácidos precursores, oligoelementos como el magnesio y zinc, además de vitamina C.
Esto se especifica en la dieta de la paciente, que en caso necesario lo suplementará.
La dieta recomendada tendría una alta cantidad de proteínas y mucha vitamina C. Del mismo modo, se recomienda eliminar tóxicos como el tabaco y el alcohol. Esto mejorará la producción de colágeno con una respuesta apropiada a esos estímulos térmicos con los que vamos a trabajar”.
Diferentes tipos de láser para diversas patologías
“Lo que necesitamos de un láser ginecológico es que esté aprobado por la FDA y por la CE y sus manípulos tengan trabajos científicos que apoyen su tratamiento en la zona donde se vayan a utilizar”, indica el Dr. Jorge E. Gaviria, especialista en láser y vicepresidente segundo de SEGERF.
“El láser puede ser visto desde su modo quirúrgico, que es como comenzó en la ginecología estética, siendo un “arma” de bisturí. Con esta aplicación, se disminuía el tiempo de intervención, el sangrado y algunas otras complicaciones que se tienen con otros tipos de bisturí frío o de electricidad. Eso fue lo que puso de moda las cirugías estéticas de los genitales, como labioplastia o vaginoplastia, que permiten un rejuvenecimiento vaginal quirúrgico. Estos láseres pueden ser de contacto como los de diodo de 980 nanómetros o el láser de CO2 de 10.600 nanómetros. Estos láseres conducen la luz por fibra óptica o por un brazo articulado y al hacer contacto vaporizan el tejido”.
“En 2011”, continúa explicando el Dr. Gaviria, “empezamos a utilizar este mismo tipo de luz mediante el fraccionamiento. Un haz de gran tamaño que es fraccionado
en diferentes puntos pequeños y pequeñas partículas que impactan sobre el tejido, de manera que tengamos tejido sano y vaporizado. De este modo, se puede reparar más rápido. Este láser de CO2 fraccionado comenzó a usarse en la mucosa vaginal porque es un epitelio estratificado, no refleja tanto la luz porque no tiene queratina y absorbe mucho más el agua. Eso hizo que pudiera tener muy buen impacto sobre la reparación del tejido vaginal.
En ese momento también se introduce el Erbio:YAG, que es un láser de 2940 nanómetros, que tiene muy buena absorción por el agua (14 veces más). Esto permite, mediante un pulso especial muy largo (compuesto de pulsos cortos fríos en secuencia de 6 pulsos, conocido como SMOOTH®), no dañar la superficie, sino propagar el calor a la dermis para generar los cambios. Así, estos láseres actúan dentro de la vagina, pudiendo tensar el colágeno existente. Se liberan proteínas de choque térmico (HSP57) que van a crear de nuevo colágeno y de esta manera podemos hacer neocolagénesis”, asegura el doctor.
Patologías a tratar
Sobre las diversas patologías que se pueden tratar, el Dr. Gaviria indica que “serán atrofias vaginales o vulvo vaginales con síntomas como el síndrome genitourinario de la menopausia. Además, podemos tratar el síndrome de hiperlaxitud vaginal, que es esa sensación de la paciente de que tiene la vagina amplia o de que realmente no tiene esa calidad sexual que tenía, bien sea por partos, edad, o pérdida de colágeno. Eso mismo puede llevar a la existencia de una hipermovilidad uretral y una pérdida del ángulo uretro-vesical posterior, que hace que existan fugas de orina cuando hay esfuerzos medianos o grandes a nivel intraabdominal como al estornudar, toser, hacer ejercicios o al tener relaciones sexuales. Podemos mejorar la continencia de la paciente mediante el reforzamiento de la cara anterior del suelo pélvico de la vagina y si depositamos un poco más de energía, se puede reparar mucho más y tratar de mejorar los prolapsos vaginales”.
Además, el doctor añade que “estos mismos láseres pueden ser utilizados para hacer cierto tipo de peeling (resurfacing) a nivel vulvar. Se crea una vaporización de la capa más superficial y así la piel se regenera y puede mejorar la hipermelanosis genital.
Para destruir melanina y trabajar la hiperpigmentación genital, tenemos otro tipo, el Neodimio:YAG de 1064 nm que se puede utilizar en pulsos muy cortos o en modo Q-Switched.
Podemos usar otro láser, como el Diodo de 1470 nm, para hacer lipoláser del monte de Venus. Hay muchas patologías que pueden ser abordadas con diferentes tipos de longitudes de onda. No todas sirven para todo, pero sí se pueden hacer ciertas aproximaciones terapéuticas, aunque no sean los láseres más específicos”.
Fisiología y fisiopatología de los procedimientos láser vulvovaginales
El Dr. Santiago Palacios, ginecólogo con una dilatada experiencia y presidente del Comité Científico-Deontológico de SEGERF, explica la importancia de los procedimientos con láser vulvo-vaginal y sus técnicas en cada una de las distintas patologías y según la demanda actual de la mujer en ginecología regenerativa. “Los láseres y su uso en el área vulvo-vaginal tienen unos campos muy claros. Uno es la hiperlaxitud vaginal, ya que después de un parto la vagina se distiende enormemente y en algunos casos eso produce una serie de problemas clínicos como la incontinencia urinaria, que alteran la calidad de vida sexual de la mujer. Esta situación, según parece, se produce porque cuarenta y ocho horas antes del parto se genera una gran cantidad de relaxina que relaja todos los ligamentos de la zona para que pueda existir el parto. La “pregunta que hay que contestar” es, cuál es la razón fisiopatológica por la que algunas mujeres al cabo de seis meses mantienen esa hiperlaxitud y la vagina no vuelve a su origen. La respuesta puede ser que pudo haber una rotura de fibras por posible falta de relaxina. De acuerdo con esta situación, en el futuro, además del láser, se podría aplicar relaxina”.
Combinación de diferentes tratamientos
El Dr. Palacios destaca la importancia de la combinación de diferentes tratamientos junto con el uso de láser. “Así, por ejemplo, podría usar el láser para la atrofia vulvovaginal junto con los hidratantes vaginales, los estrógenos locales, otros tipos de antioxidantes y los SERMs (moduladores selectivos de los receptores estrogénicos específicos para la vagina, como es el ospemifeno). Puede haber diferentes pautas y, es necesario conocer cuál es la mejor. El interrogante está en saber si sería beneficioso tratar con estrógenos locales u ospemifeno a una mujer con atrofia vaginal antes y/o después del láser o si es suficiente con aplicar solo el láser”.
“Eso podría hacer que el efecto durase más y que el láser recordatorio anual pudiera retrasarse. En estos momentos, se piensa que sí, pero hay que ratificarlo”.
“Donde ya sí tenemos datos para comparar resultados”, continúa explicando el Dr. Palacios, “es con la eficacia de estrógeno local para la atrofia vulvovaginal versus la aplicación de solo láser y, en esta circunstancia, hemos visto que la eficacia es igual. Por lo que podemos decir que el láser vaginal en mujeres con atrofia vulvovaginal tiene el mismo resultado que los estrógenos locales. Podemos añadir que el cumplimiento con láser es mejor, porque así las mujeres no tienen que estar aplicándose dos veces semanales un producto dentro de la vagina, con la manipulación que conlleva e inconvenientes de los tratamientos locales”.
El Dr. Palacios habla sobre el importante papel que tiene el uso del láser para la incontinencia urinaria de esfuerzo, “un tema apasionante, porque hasta ahora teníamos los ejercicios de Kegel y la cirugía. Hoy tenemos un paso intermedio con la posibilidad de un método no agresivo como es el láser y esto nos abre muchas opciones, con unos resultados del 60 o 70% de eficacia”.
Sobre la eficacia de otros tratamientos para mejorar y retrasar el envejecimiento vaginal, el doctor indica: “hay estudios en los cuales se empieza a analizar y conocer un poco más la composición de la vagina en cuanto a cantidad, calidad y tipo de fibroblastos, producción de los diferentes factores de crecimiento, colágeno y el tipo de colágeno que los fibroblastos producen, etc. Todo esto nos va abrir la posibilidad en el futuro de comprobar qué sustancias antioxidantes pueden ser útiles, quitando el ya famoso PRP (plasma rico en plaquetas) cuyo uso está claro, al igual que las células madre. Estoy seguro de que va a haber una serie de sustancias que utilizadas con anterioridad y/o posterioridad al láser, mejorarán sus resultados”.
Técnicas quirúrgicas
“Dentro de los genitales hay tres áreas que son las más demandadas: labios mayores, menores, clítoris con el capuchón y luego otros procedimientos donde podríamos incluir el himen y combinación de técnicas”. Así se expresa el Dr. Ramón Vila-Rovira, cirujano plástico, miembro del Comité Científico Deontológico de SEGERF.
“En labios mayores, la técnica más solicitada es la solución o resolución de la flacidez. A partir de una cierta edad se pierde la elasticidad cutánea y no solo en la cara o en las manos, también en los labios mayores de la vulva, que es lo primero que se ve en unos genitales femeninos. Tienen que tener la cantidad de grasa suficiente y la mejor solución es un relleno, con la propia o con productos como ácido hialurónico. La técnica es sencilla pero hay que hacerlo con mucha laboriosidad para tener unos óptimos resultados. No hay que pasarse en cantidad de grasa, hay que escuchar a la paciente y pactar lo que vamos a hacer con sus dificultades y sus límites. Esto quiere decir que en ocasiones las expectativas de rejuvenecimiento, en una escala del 0 al 10, pueden ser de un 10, pero se consigue un 7”, asegura el doctor.
Aplicaciones
A. ROLM. Diseño con línea ondulada continua en la cara interna de los labios, respetando 1cm desde su base.
B. Marcaje de la línea ondulada en la cara externa.
C y D. Incisión de la piel en ambas caras de los labios menores, lo cual es facilitado mediante tracción con puntos de seda colocados en el borde libre de los labios.
“En labios menores”, continúa explicando el experto, “hay tres tipos de técnicas para reducirlos en hipertrofia o asimetrías.
Tenemos, por un lado, la técnica de resección. En cuña, permite reducir los labios, eliminando la mucosa interna (haciendo como unas ventanas a derecha e izquierda). Para mí la más interesante es la llamada ROML, reducción de forma ondulada. La realizo con más preferencia porque tiene unos resultados satisfactorios y consigo lo que la mujer pide”.
Además, el Dr. Vila-Rovira habla sobre la himenoplastia. “El himen es muy fácil de reconstruir. Es una mucosa donde se ponen unos puntos y se cierra, dejando unos milímetros para que salgan las secreciones”.
“La vaginoplastia prefiero que la realicen mis colegas ginecólogos. Es la reducción del grosor de la vagina después de los partos para que la penetración sea más sensitiva.
La cirugía estética genital es también funcional. Su finalidad es sentirse mejor en las relaciones sexuales, delante del espejo y personalmente, aumentar la autoestima y eliminar complejos”.
“En cuanto a la hipertrofia del clítoris, es algo instintivo, nadie lo puede medir, pero la mujer sí sabe si es más grande de lo normal. El clítoris lleva como una capucha que lo protege y con los años puede caer. Es como un pequeño pene que tiene una especie de glande. La bolita que se ve tiene que tener unos 4 milímetros, es lo estándar. Después está el tronco, oculto en el capuchón y que tiene unos 10 o 15 milímetros. Si está dentro de la normalidad, lo que hay que hacer es no tocarlo, la mujer indicará sus necesidades. Si es muy grande, hay que reducirlo y como si fuera un reloj, se hace una cuña. Si el capuchón es muy grande, lo que hay que hacer es una capuchoplastia, la reducción del tejido”.
El futuro con células madre
El Dr. Gabriel Buendía, director científico del Instituto Láser de Fotomedicina del Centro Médico Teknon y vocal de Biomedicina de SEGERF, explica en qué punto se encuentra el uso de células madre en ginecoestética. “En estos momentos, este campo está en
investigación básica. Ahora mismo no hay ningún tipo de aplicación que se esté llevando a cabo. En Europa y Estados Unidos hay varios ensayos clínicos en marcha, pero no hay ningún tratamiento que se ofrezca a las pacientes basado en células madre”.
Sobre las posibilidades futuras de su uso, el doctor indica: “si se continúa investigando con células madre es porque pueden ofrecer unas posibilidades que, por ahora, no se pueden conseguir de ninguna otra manera. Es decir, hoy en día, para tratar la incontinencia urinaria femenina se puede utilizar el láser, pero el esfínter no se puede regenerar. Lo que se hace es reforzar todo el tejido que se encuentra alrededor para ayudar a esa continencia. Esta solución requiere un mantenimiento cada seis meses. Las células madre ofrecerían la posibilidad de regenerar ese esfínter que está fallando.
Si algún día se pudiera conseguir regeneración muscular mediante células madre, se abriría una ventana terapéutica que hoy en día no existe”.
